様式第10号(第9条関係)(ビラ証紙交付票)
表	　	
第何号　		
候補者(氏名)　印　
　　何年何月何日執行何何選挙
　　選挙用ビラ証紙交付票

佐那河内村選挙管理委員会　印　		
		
備考　「第何号」には、候補者の届出順位を記載するものとする。

裏		
証紙交付枚数	証紙交付年月日	佐那河内村選挙管理委員会印		
枚	年　　月　　日	　		
枚	年　　月　　日	　		
枚	年　　月　　日	　		
枚	年　　月　　日	　		
枚	年　　月　　日	　		
枚	年　　月　　日	　		
計　　　　　　　　枚