様式第53号(第43条関係)
その1　一般用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入調定票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
概算受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　概算払額　　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
概算受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　概算払額　　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
概算受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　概算払額　　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入命令票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
概算受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　概算払額　　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)

その2　一般用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入調定票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入命令票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)

その3　旅費用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入調定票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(報告票兼戻入命令票)
【資金前渡兼概算払精算票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
資金前渡受領日
年　月　日　	精算予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	精算日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
資金前渡／概算払者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	精算状況
　資金前渡額　　　　　　　　　　　　円	
		　精算額　　　　　　　　　　　　　　円	
		　追給／返納額　　　　　　　　　　　円
	
精算書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村会計管理者様
　上記のとおり精算、確認致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)

裏面
内訳	
年月日	出発地	到着地	宿泊地	陸路キロ数	鉄道キロ数	バス鉄道賃	急行等料金	海路キロ数	船賃	航空賃	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
日当	全日当　日　円	宿泊地	甲地　夜　円	食卓料	船泊　夜　円	運賃	バス鉄道　　円	
							急行等　　円	
	半日当　日　円		乙地　夜　円		鉄道　夜　円		船賃　　円	
							航空賃　　円	
	計		計　　　　円		計　　　　円		　計　　　　円	
総額	￥	
注1　「職及び級」の欄には、適用を受ける給料表の種類及び職務の級を記載すること。
　2　打切旅費、共用弁償等この様式により難いものにあっては、この様式の相当部分を改めて記載するほか、必要に応じて別紙として添付すること。
　3　「摘要」の欄には、勤務時間等を記載すること。