様式第50号
その1　一般支払用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(予算差引簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(現金出納票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(現金出納簿)

　E　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(支出命令票兼請求領収票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)

その2　一般支払用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【資金前渡請求票(行為兼命令)】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(予算差引簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡請求票(行為兼命令)】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡請求票(行為兼命令)】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(現金出納票)
【資金前渡請求票(行為兼命令)】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(現金出納簿)

　E　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(支出命令票兼請求領収票)
【資金前渡請求票(行為兼命令)】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)

その3　給与支払用
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(予算差引簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(資金前渡等整理簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(現金出納票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(現金出納簿)

　E　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(支出命令票兼請求領収票)
【資金前渡請求票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
						支出方法	前渡請求No	
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回支出額
円　
(支給額　　　　　　　　　　　　　　円)	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
	(配当部門)	　		
			負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	控除額　　　　　　　　　　　　　　　円
(うち源泉税　　　　　　　　　　　　円)
	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書
No	小切手番号	第　　　　　　　　　　　号	出納機関整理番号	第　　　　　　　　　　　号	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名
印　　	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名
印　		　	
(歳出簿)