様式第47号(第58条関係)
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【支出負担行為票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
負担行為日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	負担行為確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回負担行為額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
			配当残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	
債権者	　	
摘要	　	
(予算差引簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【支出負担行為票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
負担行為日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	負担行為確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回負担行為額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
			配当残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	
債権者	　	
摘要	　	
(支出負担行為差引簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(整理簿)
【支出負担行為票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
負担行為日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	負担行為確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				配当額　　　　　　　　　　　　　　円
(内流充用額　　　　　　　　　　　　　円)	
	項　	　	　		
	目　	　	　		
				既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	節　	　	　		
				今回負担行為額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				予算残額　　　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
			配当残額　　　　　　　　　　　　　　円	
事業	　	
債権者	　	
摘要	　	
(歳出簿)