様式第43号(第54条関係)
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【不納欠損処分票】	伝票No	
村長	副村長	総務課長	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
不納欠損日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				既調定額　　　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既収入額　　　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
				今回不納欠損額
円　	
	節　	　	　		
	説明
	　	　		
				不納欠損累計　　　　　　　　　　　　円	
				収入未済額　　　　　　　　　　　　　円	
摘要	　	
注　納入義務者が1人のときは、調定番号、納入義務者名等を摘要欄に記載すること。　　　　　　　　(歳入内訳簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【不納欠損処分票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
不納欠損日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				既調定額　　　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既収入額　　　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
				今回不納欠損額
円　	
	節　	　	　		
	説明
	　	　		
				不納欠損累計　　　　　　　　　　　　円	
				収入未済額　　　　　　　　　　　　　円	
摘要	　	
(歳入整理簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(通知票)
【不納欠損処分票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
不納欠損日
年　月　日　	　	決裁日
年　月　日　	確定日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	予算現額　　　　　　　　　　　　　　円	
				既調定額　　　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既収入額　　　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
				今回不納欠損額
円　	
	節　	　	　		
	説明
	　	　		
				不納欠損累計　　　　　　　　　　　　円	
				収入未済額　　　　　　　　　　　　　円	
摘要	　	
(歳入簿)