様式第40号(第53条関係)
A
　収入未済金繰越調書(伺票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計	　	　	
	村長	　	　	起票		
	　	　	　	　		
	　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
	総務課長	　	伝票番号	　	　		
	　		　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(歳入内訳簿)(新年度分)	
注　納入義務者が1人のときは、調定番号、納入義務者名等を「摘要」の欄に記載すること。
備考　(6部複写)
B
　収入未済金繰越調書(整理票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	
		起票		
		　		
		　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
	総務課長	　		
	　			
(歳入内訳簿)(旧年度分)	

C
　収入未済金繰越調書(控票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	
		起票		
		　		
		　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
	総務課長	　	伝票番号	　	　		
	　		　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(歳入整理簿)(新年度分)	

D
　収入未済金繰越調書(整理票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	
		起票		
		　		
		　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
	総務課長	　		
	　			
(歳入整理簿)(旧年度分)	

E
　収入未済金繰越調書(通知票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	
		起票		
		　		
		　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
	会計管理者	係	　	伝票番号	　	　		
	　	　		　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(歳入簿)(新年度分)	

F
　収入未済金繰越調書(整理票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	
		起票		
		　		
		　		
　	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
			項	　	節	　	　		
	　		
	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
(歳入簿)(旧年度分)