様式第36号(第49条関係)
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【誤払金等戻入票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
　	戻入予定日
	決裁日
	戻入日
	起票日
	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回戻入額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
事業	　	
過誤払者	　	
摘要	　	
注　「金額」の欄は、朱記すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(歳出簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(現金出納票)
【誤払金等戻入票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	戻入予定日
	決裁日
	戻入日
	起票日
	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回戻入額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
事業	　	
過誤払者	　	
摘要	　	
(現金出納簿)

　C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(控票)
【誤払金等戻入票】	伝票No	
　	　	総務課長	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	戻入予定日
	決裁日
	戻入日
	起票日
	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回戻入額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
事業	　	
過誤払者	　	
摘要	　	
(支出負担行為差引簿)

　D　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(通知票)
【誤払金等戻入票】	伝票No	
　	　	　	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

行為No	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	戻入予定日
	決裁日
	戻入日
	起票日
	
科目	款　	　	　	既負担行為額　　　　　　　　　　　　円	
	項　	　	　		
				既支出命令額　　　　　　　　　　　　円	
	目　	　	　		
	節　	　	　		
				今回戻入額
円　	
	細節	　	　		
	説明	　	　		
				負担行為残額　　　　　　　　　　　　円	
	(配当部門)	　		
事業	　	
過誤払者	　	
摘要	　	
(予算差引簿)