様式第16号(第23条関係)
 A　予算配当票(伺票)
　　　　　年　　月　　日発行
　　　　　　年度　　　　会計	　	
	各課等の長	　	起票	　	
	　	　	　		
	　		
　	科目	款	項	目	節	整理番号		
		　	　	　	　	　		
	　		
	摘要	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	村長	副村長	総務課長	　	伝票番号	　	　		
	　	　	　		　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(予算差引簿)	
　備考　(3部複写)
 B　予算配当票(控票)
　　　　　年　　月　　日発行
　　　　　　年度　　　会計　		　	
		起票	　	
		　		
		　		
　	科目	款	項	目	節	整理番号		
		　	　	　	　	　		
	　		
	摘要	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		　		
			　	伝票番号	　	　		
				　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	
(支出負担行為差引簿)	

 C　予算配当票(通知票)
　　　　　年　　月　　日発行
　　　　　年度　　　　　会計		　	
		係	起票	　	
		　	　		
		　		
　	科目	款	項	目	節	整理番号		
		　	　	　	　	　		
	　		
	摘要	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	会計管理者	係	　	伝票番号	　	　		
	　	　		　		累計	　	　	　	　	　	　	　	　		
(歳出簿)