様式第11号(第8条関係)

児童支給量変更決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　　　印

　児童福祉法第21条の13の規定に基づき支給量の変更について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給決定保護者氏名	　	支給決定に係る児童氏名	　	
変更年月日	　	
変更後のサービスの種類、内容及び支給量	　	
変更の理由	　	
　居宅受給者証を佐那河内村健康福祉課に提出してください。

　　提出先　　　佐那河内村健康福祉課
　　　　　　　　　　　　　　住所　徳島県名東郡佐那河内村下字中辺71番地1
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　088―679―

　　提出期限　　　　　　　年　　　月　　　日

不服の申し立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、佐那河内村長に対して異議申立てをすることができます。