様式第4号(第5条関係)
土砂搬入伝票集計書

　　　業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　路線名等　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　第　　・四半期　土砂搬入量を次のとおり報告します。

受託業者　　　　　　　　　　　　　　　

月別	車両種別	搬入台数	1台当土量(m3)	土量(m3)	備考	
月	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
月	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

処理費	受入料金	　	
	敷均・転圧費	　	
千円未満切り捨てとする。