様式第3号(第4条関係)
土砂搬入伝票　(正)　　　　　　　　　　　No.　　　　　　	
工事名	　	
発注者	　	
請負人	　	
現場代理人	　	
搬入車両番号
　	車両種別(該当車両を○で囲むこと)	
	2t積　　4t積　　10t積　　(　　)t積	
　上記土砂については、残土処理場で受け入れたことを確認します。	　	　	確認印	
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　残土処理場　管理受託者	　	

土砂搬入伝票　(副)　　　　　　　　　　　No.　　　　　　	
工事名	　	
発注者	　	
請負人	　	
現場代理人	　	
搬入車両番号	車両種別(該当車両を○で囲むこと)	
　	2t積　　4t積　　10t積　　(　　)t積	
　上記土砂については、残土処理場で受け入れたことを確認します。	　	　	確認印	
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　残土処理場　管理受託者