様式第2号(第4条関係)
村長	副村長	課長	回議	主任	
　	　	　	　	　	

佐那河内村残土処理場使用(変更)許可書

佐発第　　　　号
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

残土処理場　管理責任者　　　　　
佐那河内村長　　　　　　　　　　

　　　　残土処理場の使用について、次のとおり許可する。

　	工事名	　	　	
	路線名等	　		
	使用期間	　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日		
	残土量	m3　　　　　　　　　　　　　		
	　使用上の注意
　　　1)　管理人にこの許可証を提示し、了承を得た後処理すること。
　　　2)　土量に変更が生じたときは、遅滞なく佐那河内村に届け出ること。
　　　3)　処理する場合は、管理人の指示に従うこと。
　　　4)　搬入する土砂に、廃棄物の異物を混入してはならない。
　　　5)　岩塊の搬入にあっては、30cm以下に小割しなければならない。
　　　6)　各自適正な処理場の美化に努めること。