様式第20号(第16条関係)

費用徴収額決定・変更通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　　印

　児童福祉法第21条の25の規定に基づく措置に要する費用については、同法第56条第2項の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり　決定・変更　したので通知します。
　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、佐那河内村長に対して異議申立てをすることができます。

記

1　被措置児童の氏名

2　措置の内容

3　費用徴収額　　　　　　　　　　　　　　円

4　費用徴収開始時期　　　　　年　　月　　日から