様式第19号(第15条関係)

措置委託解除決定通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　印

　次の者に係る児童福祉法第21条の25の規定に基づく措置の委託を解除するので通知します。

記

1　保護者氏名

2　保護者居住地

3　児童の氏名

4　児童の居住地

5　児童の生年月日

6　措置の内容

7　措置解除の理由

8　措置を解除する日　　　　　　年　　月　　日