様式第18号(第15条関係)

措置解除決定通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　印

　児童福祉法第21条の25の規定に基づく措置を、次のとおり解除します。

記

1　児童の氏名

2　措置の内容

3　措置の解除日　　　　年　　月　　日

4　措置の解除の理由