様式第17号(第14条関係)

措置委託通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　印

　あなたに、次の者に係る児童福祉法第21条の25の規定に基づく措置を委託しますので通知します。

記

1　保護者氏名

2　保護者居住地

3　児童の氏名

4　児童の居住地

5　児童の生年月日

6　措置委託日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

7　徴収金　　　　扶養義務者分

8　委託の理由

9　その他