様式第16号(第14条関係)

措置決定通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　印

　児童福祉法第21条の25の規定に基づき、次のとおり措置を決定したので通知します。

記

1　児童の氏名

2　措置の内容

3　措置日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　その他