様式第15号(第12条関係)

児童居宅生活支援費支給管理台帳
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名	　	支給決定に係る児童氏名	(続柄　　)	支給決定に係る扶養義務者氏名	(続柄　　)	
居宅支援の種類	居宅介護	デイサービス	短期入所	　	
支給決定日	　	　	　		
支給期間	　	　	　		
居宅支援の内容	　	　	　		
利用者負担額(本人)	階層	額	階層	額	階層	額		
利用者負担額(扶養義務者)	階層	額	階層	額	階層	額		
特記事項	　	

支給量変更
申請職権	申請日	居宅支援の種類	サービス内容	変更後支給量	変更決定(却下)日	変更決定(却下)理由	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

利用者負担額に関する変更
変更日	変更内容(本人)	変更内容(扶養義務者)	変更理由	備考	
	階層	額	氏名	続柄	階層	額			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

居宅介護契約内容報告書記録
受給者証記入欄番号	事業者及びその事業所の名称	指定基準該当	サービス内容	契約支給量	契約日	報告日	当該契約支給量によるサービス提供終了日	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	報告日	備考	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

居宅介護サービス内容別支払実績表
　(サービス内容　　　　)
事業者及びその事業所の名称	　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
契約支給量合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給量実績合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

居宅介護事業者別支払実績
事業者及びその事業所の名称	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

デイサービス契約内容報告書記録
受給者証記入欄番号	事業者及びその事業所の名称	指定基準該当	契約日	報告日	サービス内容	契約支給量	当該契約支給量によるサービス提供終了日	サービス提供終了月中の終了日までの既提供量	報告日	備考	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　	　	

デイサービスサービス内容別支払実績
　(サービス内容　　　　)
事業者及びその事業所の名称	　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	契約支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
契約支給量合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給量実績合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

デイサービス事業者別支払実績
事業者及びその事業所の名称	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

短期入所サービス別支払実績
　(サービス内容　　　　)
事業者及びその事業所の名称	　	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	支給量実績	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支払額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
決定支給量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支給量実績合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

短期入所事業者別支払実績
事業者及びその事業所の名称	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払額計