様式第8号(第6条関係)
居住地等変更届

　佐那河内村長　様

　次のとおり(居住地・氏名)を変更しましたので届け出ます。

居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	届出年月日	年　　月　　日	
受給者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	印　			
			性別	男・女	
	居住地	　	
支給決定に係る児童氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更内容	氏名	新	　	
		旧	　	
	居住地	新	　	
		旧	　	
備考	　	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	印　	受給者との関係	　	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	

※　居宅受給者証を添付してください。