様式第5号(第5条関係)

児童居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書
第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　　印　　

　児童福祉法第21条の11の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので、通知します。

記
利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	
	氏名	　	続柄	　	

居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	居宅支給決定保護者氏名	　	
支給決定日	　	支給決定に係る児童氏名	　	
支給期間	　	
居宅支援の種類	居宅支援の内容	利用者負担額(月額)
(扶養義務者)	
居宅介護	　	　	
デイサービス	　	　	
短期入所	　	　	

特記事項	　	

　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、佐那河内村長に対して異議申立てをすることができます。