様式第3号(第4条関係)
児童居宅生活支援費　支給申請書

　佐那河内村長　様
　	この申請につき、村長が私又は私の世帯員の税務関係情報の調査を行うこと及び税務関係課長が回答することに同意します。	
　次のとおり申請します。	申請年月日　　　　年　　月　　日	
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	印　			
			性別	男・女	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
支給申請に係る児童氏名	　			
		性別	男・女	続柄	　	
フリガナ	　	居住地	電話番号	続柄	
利用者負担額扶養義務者分対象者氏名	　			　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	
サービスの利用状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
	施設サービス	利用中の施設名等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
居宅生活支援費	申請する支援の種類・内容	
	□　居宅介護	□　デイサービス	□　短期入所	
	　	　	　	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	印　	申請者との関係	　	
	住所	〒

電話番号