様式第2号(第2条関係)

判定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

佐那河内村長　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　様の指導について専門的判定を受けていただきたいので、　　　年　　月　　日　　時に、徳島県児童相談所に出向いて本書を提出してください。