様式第100号(第200条関係)
指令第　　号　
　行政財産使用許可書　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日申請のありました　　　の使用については、次により許可します。
　　　　　　年　　月　　日
佐那河内村長　氏名　印　
記
1　使用財産の範囲
2　使用目的及び理由
3　使用期間
4　使用料
5　許可条件