様式第95号
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　寄附者　氏名　様

佐那河内村長　氏名　印　　
　寄附受入書　
　　　　　年　　月　　日付で寄附の申込みがありました次の財産を受け入れします。
寄附受入財産	土地	所在地	　	
		地目	　	
		地積	　	
	建物	所在地	　	
		構造	　	
		面積	　	
	その他の財産	種類、数量等	　	
寄附の条件