様式第94号(第191条関係)
年　　月　　日　　
　寄附の申込書　
　佐那河内村長　氏名　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　次の財産を寄附します。
寄附の理由	　	
寄附財産	土地	所在地	　	
		地目	　	
		地積	　	
	建物	管在地	　	
		構造	　	
		面積	　	
	その他の財産	種類、数量等	　	
寄附の条件	　	
当該財産の時価又は評価額建築等の費用	　	
添付書類	1　所有権を証する登記簿又は登録の謄本　1通
2　位置、実測図、平面図、その他必要な図面　1枚
3　登記承諾書　1通	
備考