様式第91号(第192条、第200条関係)
　行政財産使用許可台帳　
名称	　	管理主管課等名	　	
使用財産	土地	所在地	地番	地目	面積	使用面積	　	使用料の算定	算定年月日	金額	算式	
		　	　	　	　	　			　	　	　	
	建物	所在地	構造、様式	延べ面積	使用延べ面積						
								　	　	　	
											
		　	　	　	　						
											
								　	　	　	
	　	　	　	　						

使用者	住所	　			　	　	　	
								
	氏名	　						
					　	　	　	
使用目的及び条件	　						
							
使用許可年月日	使用期間	所属年度	使用料	調定年月日	指定納期限	収入年月日	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
注　使用許可書ごとに別葉とすること。