様式第87号(第189条関係)
　土地境界認定書　
1　測量した土地の表示
　(1)　所在地　　　地番　　　地目　　　面積及び所有者
　(2)　実測面積
2　測量期日　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
3　測量施行者及び施行技術者
　(1)　測量施行者
　(2)　施行技術者
4　測量結果の記録
　(1)　使用境界標柱
　　(ア)　規格
　　(イ)　品質
　　(ウ)　本数
　(2)　境界標柱埋設位置　　別図のとおり
　(3)　越境して設置している物件
　　(ア)　物件名
　　(イ)　所有者
　　(ウ)　位置　　別図のとおり
5　境界認定に関する条件
6　その他

　上記のとおり境界認定測量を実施し、立会した結果異議がないので、その境界を相互の所有地の境界として認定します。
　　　　　　年　　月　　日

測量施行者　　　　　　　　　　印　
隣接地所有者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
注　別図には隣接地の所有者、地番等を記載すること。