様式第86号(第181条関係)
　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(伺票)
【歳入歳出外現金等支出票】	伝票No	
　	　	　	　	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	　		
			　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既収入額　　　　　　　　　　　　　　円	
					
	項　	　	　		
				既支出額　　　　　　　　　　　　　　円	
					
				今回支出額
円　	
				差引累計額　　　　　　　　　　　　　円	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名　　　　　　　　　　印	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名　　　　　　　　　　印		　	
(歳入歳出外現金等整理簿)

　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(払出命令簿)
【歳入歳出外現金等支出票】	伝票No	
　	　	　	課長	　	　	　	年度　　　　　　　年度
部門

会計

	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	起票	出納機関		
			会計管理者	出納員	　		
　	　	　	　	　	　		
　	支出予定日
年　月　日　	決裁日
年　月　日　	支払日
	起票日
年　月　日　	
科目	款　	　	　	既収入額　　　　　　　　　　　　　　円	
					
	項　	　	　		
				既支出額　　　　　　　　　　　　　　円	
					
				今回支出額
円　	
				差引累計額　　　　　　　　　　　　　円	
債権者	(支払方法)　　　　　　　　　　　　　
	
摘要	　	
請求書　　　　　　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長様
　上記の金額を請求致します。
　住所

　氏名　　　　　　　　　　印	領収書　　　　　　　　　　年　　月　　日	指定金融機関印	
	　佐那河内村会計管理者様
　上記の金額を領収致しました。
　住所

　氏名　　　　　　　　　　印		　	
(歳入歳出外現金等整理簿)