様式第85号(第180条関係)
歳入歳出外現金払込書　　No.　　　　　	歳入歳出外現金領収証書　　No.　　　　　	
　	年度　　　　　　	　	　	年度　　　　　　	　	
	区分	細目	金額			区分	細目	金額		
	　	　	　			　	　	　		
	　			　		
	摘要			摘要		
　上記のとおり払い込みます。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　収納金融機関　　　　様
佐那河内村　会計管理者　氏名　印　
(収納金融機関保管)	　上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　　月　　日	
	　佐那河内村　会計管理者　氏名　様
収納金融機関名　　　　　　　　　　	領収済印	　	
		　		
	(出納機関保管)