様式第84号(第180条関係)
歳入歳出外現金等納付書　No.　　　　	歳入歳出外現金等納付済報告書　No.　　　	歳入歳出外現金等受取証書　No.　　　　	
　	納人
住所
氏名	様	　	　	納人
住所
氏名	様	　	　	納人
住所
氏名	様	　	
	年度　			年度　			年度　		
	　			　			　		
	区分	細目	金額			区分	細目	金額			区分	細目	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　			　			　		
	納付期日	　	納付場所	　			納付期日	　	納付場所	　			納付期日	　	納付場所	　		
　上記のとおり納付してください。
　　　　　　年　　月　　日
佐那河内村長　氏名　　　　印　

(出納機関保管)	　上記のとおり受け取りましたので通知します。
　　　　　　年　　月　　日	　上記のとおり受け取りました。
　　　　　　年　　月　　日	
		　　　出納機関	受取済印	　	
	　主管課長　　　　様
出納機関　	受取済印	　	　	納人受領印	　	　	　		
		　								
				(納人に交付)
注意　還付のときは、この受取証書が必要ですから保存しておいてください。	
	(主管課保管)