様式第78号(第49条、第170条関係)
　収支日計表　
指定金融機関等名	　　　　年度　　　　　　　　年　　　月　　　日分　	
印		

区分	前日繰越高	本日受入高	本日の払出高	本日残高	摘要	
		収納	戻出	支出	戻入			
		納入通知書枚数	金額	取扱件数	金額	取扱件数	金額	返納通知書枚数	金額			
			現金	証券									
一般会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
国保会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
水道会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
共済会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
小切手支払未済繰越金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
基金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
会計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
附表1　歳計現金の預金の内訳
区分	前日繰越高	本日受入高	本日払出高	本日残高	預金先	
					銀行	　	　	　	
当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
普通〃	　	　	　	　	　	　	　	
通知〃	　	　	　	　	　	　	　	
定期〃	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
附表2　証券納付に係る証券の取立て状況
前日繰越高	本日受入高	本日取立済高	本日残高	
　	　	　	　	
注　1　公金振替に係る額は「収納」及び「支出」のそれぞれの欄に記載すること。
　　2　収納代理金融機関にあっては、表題を「収納日計表」とすること。(2部複写1部提出)