様式第77号(第36条、第105条、第164条関係)
その1　小切手支払未済資金用
　　　　小切手等支払未済金繰入調書(小切手)　
　　　　　　　　　年　　月　　日発行　	
　	　	支払金融機関名	下記のとおり通知します。　　　　　　　　
(送付先)　　　　　　　　　　様　	
		印　		
	　	　	
	年度	会計名	小切手振出日	小切手記号番号	組入れを要する額	摘要		
	　	　	年	月	日	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　		
　(歳入歳出外現金等整理簿)(出納機関)	
注　会計ごとに合計金額を記載すること。
備考　(指定代理金融機関にあっては2部複写、指定金融機関にあっては3部複写とし、それぞれ1部を控えとして他を送付)

その2　送金払資金用
　　　　小切手等支払未済金繰入調書(送金)　
　　　　　　　　　年　　月　　日発行　	
　	　	支払金融機関名	下記のとおり通知します。　　　　　　　　
(送付先)　　　　　　　　　　様　	
		印　		
	　	　	
	年度	会計名	債権者住所氏名	送金払票	支払場所	送金取消額	摘要		
				番号	年月日					
	　	　	　	　	年	月	日	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　		
　(歳入歳出外現金等整理簿)(出納機関)	
注　会計ごとに合計金額を記載すること。
備考　(指定代理金融機関にあっては2部複写、指定金融機関にあっては3部複写とし、それぞれ1部を控えとして他を送付)