様式第76号
　　　　小切手支払未済繰越金支払通知書　
　　　　　　　　　　年　　月　　日発行　
　　　　　　　第　　　　　　号　	
　	　	支払金融機関名	下記のとおり支払をしましたので通知します。　　　
(通知先)　　　　　　　　　　様　	
		印　		
	　	　	
	年度	会計名	支払年月日	小切手振出日	小切手記号番号	小切手券面金額	摘要		
	　	　	年	月	日	年	月	日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　		
　(歳入歳出外現金等整理簿)(出納機関)	
注　会計ごとに合計金額を記載すること。
備考　(2部複写1部送付)