様式第75号(第105条、第164条関係)
　　小切手支払未済調書　
　　　　　　　年　　月　　日発行
　　　　第　　　　号　　　　　　　　　　下記のとおり送付します。	
　	支払金融機関名	　　(送付先)　　　　様	　	
	印　			
	　		
	年度	会計名	小切手振出日	小切手記号番号	小切手券面金額	摘要		
	　	　	年	月	日	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　		
　(歳入歳出外現金等整理簿)(出納機関)	
注　会計ごとに合計金額を記載すること。
備考　(2部複写1部送付)