様式第74号(第142条関係)
その1
　検査調書　
　	村長	回議	係	
	　	　	　	
工事名称	　	工事番号	　	
請負金額	　	　	　	　	　	　	円	出来高金額	　	　	　	　	　	　	円	出来高歩合	
																％	
工期	着工年月日	年　月　日　	完成年月日	年　月　日　	工事場所	　	
契約年月日	年　　月　　日　	施工届(部分払申請)年月日	年　　月　　日　	
請負者住所氏名	　	工事監督員職氏名	　	
検査の内容	　	
検査員指定年月日	年　　月　　日　	検査実施年月日	年　　月　　日　	
検査の所見	工事施行の巧拙	　	
	材料の良否	　	
	適否	合格　　　　　　　　　　不合格　	
特記事項	　	
　上記のとおり検査しました。
　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長　氏名　様
検査員職　氏名　　　　　　　　　　印　　
立会人職　氏名　　　　　　　　　　印　　
注　1　この様式は、工事請負契約の検査に用いること。

その2
　検査調書　
　	村長	回議	係	
	　	　	　	
契約金額	円　	契約年月日	年　　月　　日　	
契約納期	年　　月　　日　	納入年月日	年　　月　　日　	
納入場所	　	検収場所	　	
検査の内容	
品目	規格	数量	単価	金額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
検査の所見	　	
　上記のとおり検査しました。
　　　　　年　　月　　日
　佐那河内村長　氏名　様
検査員職　氏名　印　　
注　この様式は、工事請負契約以外の検査に用いること。