様式第68号(第106条関係)
　収入未済額内訳説明書　　	　	
	課	　	
年度	　	会計	　	　			
					　	
科目	調定年月日	金額	納人氏名	徴収見込年月日	未収になった理由	摘要	
款	項	目	節							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	
注　現年度分及び滞納繰越分ごとに別葉とすること。