様式第67号(第106条関係)
　不納欠損内訳説明書　　	　	
	課	　	
年度	　	会計	　	　			
					　	
科目	調定年月日	金額	納人氏名	欠損した年月日	欠損した理由	摘要	
款	項	目	節							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計