様式第65号(第56条、第102条、第105条の2、第156条、第163条、第180条関係)
　公金振替書原符　　　　　No.　　　　	　公金振替書　　　　　No.　　　　	　公金振替済通知書　　　　　No.　　　　	

　　　年　月　日	会計管理者	係	　			
	　	　				
　				
　	　	年度	会計名等		　	　	年度	会計名等	　	　	　	年度	会計名等	　	
	受入	　	　			受入	　	　			受入	　	　		
	払出	　	　			払出	　	　			払出	　	　		
	振替額	　			振替額	　			振替額	　		
	　			　			　		
	振替の理由	　			振替の理由	　			振替の理由	　		
	　		　上記のとおり振り替えてください。
　　　　年　月　日
　指定金融機関　　　　様
佐那河内村会計管理者　氏名　印　
(金融機関へ通知)	　上記のとおり振り替えたので通知します。
　　　　年　月　日
　佐那河内村会計管理者　氏名　様
金融機関名　印　
(歳出簿)	
	　摘要　
				
(出納機関保管)			
注　「会計名等」の欄には、会計名、歳入歳出外現金又は基金の名称を記載すること。