様式第64号(第99条関係)
A　　口座振替票(伺票)
　　　　年　　月　　日発行
　　　　　　年度　　　会計	　	　	　	
		会計管理者	起票		
		　	　		
		　		
　	支出票等番号	債権者住所氏名	摘要	振込先金融機関名	金額		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	合計	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	添付物	小切手
(No.　　　)	　	受領印	　	伝票番号	　		
				　		　			
(口座振替整理簿)	
備考　(2部複写)
B　　口座振替票(口座振替通知書)
　　　　年　　月　　日発行
　　　　　　年度　　　会計	下記のとおり口座振替してください。
　支払金融機関　　　　様
佐那河内村会計管理者　氏名印　	
　	支出票等番号	債権者住所氏名	摘要	振込先金融機関名	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	合計	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	添付物	小切手(No.　　　)	　	伝票番号	　		
				　			
(支払金融機関保管)