様式第62号(第96条、第97条関係)
(表面)	(裏面)	
送金払通知書	　	注意事項
1　受取人は、表面の領収証書の欄に年月日、住所、氏名を記入し、請求書に押印したものと同一の印章で押印してください。
2　受取人が代理人に現金を受領させようとするときは、本人が下記の委任状の欄に必要な事項を記入して押印するか、又は別に委任状を提出してください。この場合においては、代理人は表面領収証書の欄に代理人であることを付記し、記名して押印してください。
3　印紙税法の規定により印紙税を収めることになっている場合には、所定の額に相当する収入印紙をはり付けて消印してください。
4　この通知書は発行の日から1年を経過したときは、銀行は支払をしませんから注意してください。
5　この通知書を亡失又は損傷したときは、この通知書の発行者に届け出てください。	
　	番号	第　　　　号　	　			
	所属年度	年度　				
	会計名	会計　				
	支払理由	　				
　			
　	￥	　	　			
　上記の金額を　　　　　　でお受け取りください。
　　　　　年　　月　　日
佐那河内村会計管理者　氏名印　
　債権者　住所
　　　　　氏名　　　　様
　　◎裏面の注意事項をよく読んでください。			
領収証書			
		委任状	
　	　収入印紙	　	　	　上記の金額を領収しました。
　　　　　年　　月　　日			
		印			　	　収入印紙	　	　	　表面の金額の受領を　　　に委任します。
　　　　　年　　月　　日	
		　	　					印		
受取人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　佐那河内村会計管理者
　氏名　　　　様				　	　		
		住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印