様式第61号(第96条、第98条、第160条関係)
　A
　送金払請求書(伺票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　　年度　　　会計	　	　	
	会計管理者	係		
	　	　		
	　		
　	支払署番号	　		
　	債権者住所氏名	　				
	　					
	　		
	支払理由	金額	摘要		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	合計	　	　	　	　	　	　	　			
	　		
	支払場所	　	　		
	　				
			受領印	　	伝票番号	　	支払の方法		
	　		　		　		隔地払、官公署払		
	添付物	小切手(No.　　　)								
　	
注　1　送金払通知書を再発行したときは、「摘要」の欄に再発行年月日、送金払通知書番号等を記載すること。
　　2　「支払の方法」の欄は、該当のものを○で囲むこと。
備考　(2部複写)
　B
　送金払票(送金払請求書)
　　　年　　月　　日発行
　　　　　年度　　　会計	　下記のとおり送金してください。
　　支払金融機関　　　　様
佐那河内村会計管理者　氏名印　	
		
　	債権者住所氏名		
	　		
	　	
	支払理由	金額	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	合計	　	　	　	　	　	　	　			
	　		
	支払場所	　	　		
	　				
			伝票番号	　	支払の方法		
	　		　		隔地払、官公署払		
	添付物	小切手(No.　　　)						
(支払金融機関保管)