様式第57号(第93条、第159条関係)
　小切手振出済通知書　
　　年　　月　　日発行
　　年度　　　　　会計	
　	金額	　	　	
	枚数	　		
　別紙のとおり送付します。
　支払金融機関　様
佐那河内村会計管理者　氏名　印