様式第55号(第78条、第162条、第170条関係)
　甲　出納機関用
 A
　繰替払整理票(請求兼領収票)　甲	　	　	
	会計管理者	起票		
	　	　		
	　		
　　　年　月　日発行
　　　　年度　　会計	伝票番号	　	科目	款	項	目	節	整理番号		
	　		収入	　	　	　	　	　		
			支出	　	　	　	　	　		
　	　		
	繰替払票番号	納入者(繰替払先)住所、氏名	請求兼受領印	納入通知額	繰替払額	収納金額	積算の基礎		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
(歳出簿)	
備考　(3部複写)

　乙　収納金融機関用
 A
　繰替払整理票(請求兼領収票)　乙	　	　	
	会計管理者	係		
	　	　		
	　		
　　　年　月　日発行
　　　　年度　　会計	伝票番号	　	科目	款	項	目	節	整理番号		
	　		収入	　	　	　	　	　		
			支出	　	　	　	　	　		
　	　		
	繰替払票番号	納入者(繰替払先)住所、氏名	請求兼受領印	納入通知額	繰替払額	収納金額	積算の基礎		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
　上記のとおり繰替払をしましたので、報告します。
　　　　　　年　　月　　日
　　佐那河内村会計管理者　氏名様
(歳出簿)　　　　　　　　　　　　　　　　 収納金融機関名　　　　　　　　　　印　	

 B
　繰替払整理票(整理票)		　	　	　	
			起票		
			　		
			　		
　　　年　月　日発行
　　　　年度　　会計	伝票番号	　	科目	款	項	目	節	整理番号		
	　		収入	　	　	　	　	　		
			支出	　	　	　	　	　		
　	　		
	繰替払票番号	納入者(繰替払先)住所、氏名	　	納入通知額	繰替払額	収納金額	積算の基礎		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
(繰替払整理簿)(出納機関)	

 C
　繰替払整理票(繰替払済通知票)		　	　	　	
			起票		
			　		
			　		
　　　年　月　日発行
　　　　年度　　会計	伝票番号	　	科目	款	項	目	節	整理番号		
	　		収入	　	　	　	　	　		
			支出	　	　	　	　	　		
　	　		
	繰替払票番号	納入者(繰替払先)住所、氏名	　	納入通知額	繰替払額	収納金額	積算の基礎		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	摘要	　		
	　		
収入	村長	副村長	課長	係	支出	村長	副村長	課長	係	　	支出者		
	　	　	　	　		　	　	　	　		発行年月日	番号		
											　	　		
　(繰替払整理簿)(主管課　)