様式第54号(第78条関係)
 A
　繰替払票(伺票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計		　	　	　	
			起票		
			　		
			　		
　	納入の場所	　	科目	款	項	目	節	整理番号	　		伝票番号		
	　		収入	　	　	　	　	　			　		
			支出	　	　	　	　	　					
	　		　		
	納入者(繰替払先)住所氏名	納入通知額	調定番号	納期限	繰替払額	積算の基礎				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　(繰替払整理簿)(主管課)	
備考　(3部複写)
 B
　繰替払票(繰替払命令票)
　　　年　　月　　日発行
　　　　年度　　　　会計	　	　	
	村長	副村長	課長	起票		
	　	　	　	　		
	　		
　	納入の場所	　	科目	款	項	目	節	整理番号	　	　		
	　		収入	　	　	　	　	　		伝票番号		
			支出	　	　	　	　	　		　		
	　
　		
	納入者(繰替払先)住所氏名	納入通知額	調定番号	納期限	繰替払額	積算の基礎	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　			
	会計管理者	係	　			
	　	　				
　(繰替払整理簿)(出納機関)	

 C
　 繰替払票(通知票) 
　　　年　月　日発行
　　　　年度　　会計	　下記のとおり繰替払をしてください。
　収納金融機関　　　　様
佐那河内村会計管理者　氏名　印　	
　	納入の場所	　	科目	款	項	目	節	整理番号	　	伝票番号	　	
	　		収入	　	　	　	　	　		　		
			支出	　	　	　	　	　				
	　		
	納入者(繰替払先)住所、氏名	納入通知額	調定番号	納期限	繰替払額	積算の基礎	繰替払年月日	照合印		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
(収納金融機関)