様式第46号(第170条関係)
A　B
　収入金計算書　	
　	年度	会計	款	　	項	　	目	　	節	　	　	
	　		
	番号	納入義務者	納入通知の額	納期限	収入額	収入年月日	収入未済額	収入予定期日	摘要		
		住所	氏名									
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	収納の事務の委託を受けた者　	住所	　	氏名	印　	年月日	　		
　	
注　徴収の事務の委託を受けた者が作成する場合にあっては、「納入通知の額」とあるのは「調定年月日」及び「調定額」、「収納の事務委託を受けた者」とあるのは「徴収の事務の委託を受けた者」と読み替えるものとすること。
備考　(3部複写し2部提出)