様式第38号(第45条、第52条関係)
その1　法第231条の3第1項に規定する歳入に用いるもの
　督促状　　　　　　　No.　　　　	
　	納入義務者住所氏名	様	年度	会計	　	
			科目	　	　	　	　		
	金額	　		
	納期限	　	納入の内容	　		
	納入場所	　	指定期限	　		
　さきに貴殿に対して納入の通知をした上記の金額は、納期限までに完納されておりませんので、督促手数料　円とともに至急納入してください。
　なお、納入通知書には下記の計算方法によって計算した延滞金、督促手数料及び合計を記載してください。
　　　　　年　　月　　日
佐那河内村長　氏名　印　
　　　延滞金計算方法
①　納入すべき金額(　　　円)××納期限の翌日
　　(　　月　　日)から起算して督促状が発せられた日から10日を経過した日(　　月　　日)までの日数(　　日)＝(　　円　　銭)
②　納入すべき金額(　　　円)××督促状が発せられた日から10日を経過した日の翌日(　　月　　日)から起算して納入の日(　　月　　日)までの日数(　　　日)＝(　　円　　銭)
　　　合計　　①　の額(　　円　　銭)
　　　　　　＋②　の額(　　円　　銭)
　　　　　　　　　　　　　 円(円未満切り捨て。)
　注意　納入するときは、さきにお送りした納入通知書のほか、この督促状もお示しください。	

その2　政令第171条に規定する歳入に用いるもの
　督促状　　　　　　　No.　　　　	
　	納入義務者住所氏名	様　	　	
	年度　	会計　		
	科目	　	　	　	　		
	金額	　		
	納期限	　		
	納入場所	　		
	納入の内容	　		
	指定期限	　		
　さきに貴殿に対して納入通知をした上記の金額は、納期限までに完納されておりませんので至急納入してください。
　　　　　　年　　月　　日
佐那河内村長　氏名　印　
　注意　納入するときは、さきにお送りした納入通知書のほか、この督促状もお示しください。