様式第37号(第50条関係)
　証券支払拒絶通知書　　　　　　　No.　　　　	
　	納付者住所氏名	様　	　	
	納付金額	　		
	納付年月日	　		
	証券の種類番号	　	券面金額	　		
	支払拒絶年月日	　		
	支払拒絶の理由	　		
　さきに納付を受けた上記証券は支払の拒絶がありましたから、はじめから納付がなかったものとなります。よって別添の納入通知書により直ちに納付してください。
　なお、上記の証券はあなたの請求によりお返しいたします。
年　　月　　日　
佐那河内村　　　　　　　　　　　
会計管理者　　氏名　印