様式第34号(第45条、第55条関係)
　現金等払込書　　　No.　　　	　領収済通知書　　　No.　　　	　領収証書　　　No.　　　	
　	払込人(機関)	様　	　	　	払込人(機関)	様　	　	　	払込人(機関)	様　	　	
	年度　	会計　			年度　	会計　			年度　	会計　		
	科目	　	　	　	　			科目	　	　	　	　			科目	　	　	　	　		
	金額	現金	　			金額	現金	　			金額	現金	　		
		証券	　				証券	　				証券	　		
	証券の内容	種類	　	　	　			証券の内容	種類	　	　	　			証券の内容	種類	　	　	　		
		番号	　	　	　				番号	　	　	　				番号	　	　	　		
		券面金額	　	　	　				券面金額	　	　	　				券面金額	　	　	　		
	摘要	　			摘要	　			摘要	　		
	　上記のとおり払い込みます。

　　　　年　月　日	領収済印			　上記のとおり領収しましたので通知します。
　　　　年　月　日
　佐那河内村
会計管理者　氏名様　
　収納金融機関名	領収済印			　上記のとおり領収しました。

　　　　年　月　日
　　　　収納金融機関名	領収印		
		　				　				　		
	注意　各片は切り取らないでください。										
	(収納金融機関保管)			(領収済通知整理簿)	消込	　			(払込人に交付)