様式第30号(第43条関係)
　	
A
　過誤払金整理票(伺票)　
　　　　年　　月　　日発行　
　　　　　年度　　　　会計　	長	　	起票	　	
	　	　	　		
	　		
　	返納義務者	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
				項	　	節	　	　		
	　		
	摘要	区分	金額		
	　	支払済額	　	　	　	　	　	　	　	　		
		正当支払額	　	　	　	　	　	　	　	　		
		誤払等の額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　		
	返納通知番号・年月日	　	　	戻入年月日	　	　	伝票番号	　	備考		
	返納期限	　		　		　		　		
(過誤払金整理簿)　(主管課)	
備考　(2部複写)
　	
B
　過誤払金整理票(戻入命令票)　
　　　　年　　月　　日発行　
　　　　　年度　　　　会計　		　	起票	　	
			　		
			　		
　	返納義務者	　	科目	款	　	目	　	整理番号		
				項	　	節	　	　		
	　		
	摘要	区分	金額		
	　	支払済額	　	　	　	　	　	　	　	　		
		正当支払額	　	　	　	　	　	　	　	　		
		誤払等の額	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	
		　	戻入年月日	　	　	　	

	返納通知番号・年月日	　	　					

			　	　	備考		
			　	会計管理者	係	　	伝票番号	　			

											
	返納期限	　	　						　		
											
			　	　	　		　				

											

(過誤払金整理簿)　(出納機関)