様式第29号
　　(税)
　納入通知書　　　No.　　　　　	
　領収済通知書　　　No.　　　　　	
　領収証書　　　No.　　　　　	
　	納入者住所氏名	様	　	　	納入者住所氏名	様	　	　	納入者住所氏名	様	　	
	年度	会計			年度	会計			年度	会計		
	区分	科目	金額			区分	科目	金額			区分	科目	金額		
	金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	　		
	納期限	　	納入の目的	　			納期限	　	納入の目的	　			納期限	　	納入の目的	　		
			納入の場所	　					納入の場所	　					納入の場所	　		
	　上記のとおり納入してください。なお納期限までに納入しなかったため督促状の送付を受けたときは延滞金及び督促手数料を徴収することがありますから、ご注意ください。
　　　　年　月　日
佐那河内村長　氏名印　			　上記のとおり領収しましたので通知します。
　　　　年　月　日
佐那河内村
会計管理者　氏名様
収納金融機関名	領収済印			　上記のとおり領収しました。

　　　　年　月　日

収納金融機関名　	領収印		
					　				　		
					消込	　						
	(収納金融機関保管)	領収したときは領収済印を押すこと			(領収済通知整理簿)			(納入者に交付)